按疗效付费 规则设计要科学

作者:梁嘉琳 2022-09-21 16:30

在支付给医疗机构、医务人员的医保资金中,如果按疗效付费部分占比过高、金额过大,可能产生过度激励,衍生出推诿难治患者、医疗数据造假等问题。

梁嘉琳/文 近日,国家医保局印发通知,在全国范围内开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。在对口腔种植医疗服务进行限价的同时,国家医保局决定把口腔种植体的持续留存率,包括没有持续性和不可逆的疼痛、感染、麻木、坏死、损伤、感觉异样等作为更高医疗服务定价的指标,规定对于口腔种植成功率高、公开服务质量信息、承诺接受监督和检查的医疗机构,放宽价格整体调控目标幅度为10%。

这意味着,疗效领先的医疗服务被允许向患者额外收取最多10%的费用。权威人士确认,这是国家医保局成立以来首次试水按疗效付费。

在医疗服务业,按治疗效果付费长期是一种奢望,甚至被医疗管理者、一线医务人员排斥。反对声音认为,针对疑难症、急重症的治疗存在高度不确定性,疾病变幻莫测、个体差异巨大,如果一味追求对医疗服务“有效才买单”,可能导致医疗机构血本无归。在利益机制驱动下,也许再没有医疗机构愿意开展高风险的治疗项目,最终导致医疗技术停滞不前,广大患者无法享受到高精尖的治疗技术。

不过,对于常见慢性病的治疗,医疗技术已经相对成熟,临床路径管理已经相对完善,一般而言,标准操作流程(SOP)可以导向相对可靠的疗效。在城乡之间、区域之间、不同等级医院之间,按疗效付费将对提升医疗服务的同质化水平起到至关重要的作用。近年来,越来越多的县建立了紧密型县域医疗卫生共同体,在基本医保资金与公共卫生资金打通之后,支付水平往往同单病种(如高血压、糖尿病)的全人群有效管理率挂钩。

在医疗服务之外,对新药品、新耗材的临床推广方面,按疗效付费同样适用。水涨船高的健康需求与有限的健康资金之间构成了永恒的矛盾。按效果付费,既不是一杆子打死所有新事物,也不是盲目上马新事物。“无效不付钱”既体现了新玩家对疗效的自信,也大幅减轻了支付方的负担。低效产品服务有望被高效产品服务取代,医疗服务业有望迎来技术升级、疗效升级“双丰收”。

其实,如果有科学的考核机制、可靠的数据来源,即便疑难症、急重症的治疗也可以探索按疗效付费。此前,2018年,浙江省就针对肝移植手术,开展基本医疗保险按绩效支付试点,医保资金从一次性付款革新为“分期付款”,对于患者存活满1年、3年支付“尾款”,对存活满5年的,根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价,并予以相应激励。

为推进医保资金精细化管理,实现“鼓励创新”和“医保控费”等决策目标的平衡,笔者对按疗效付费提出以下建议:

一是风险收益的合理分配机制。对于不同类别的疾病,患者、医疗机构、医药企业的贡献度各不相同。对常见慢性病而言,患者自我保健发挥的作用更大;对部分罕见病的治疗而言,医药企业、医疗机构高精尖诊治发挥的作用更大。医保按疗效付费需要选准贡献方,把钱用在刀刃上,而不能舍本逐末,更不能被利益集团绑架。

二是健康信息平台和大数据要完善。随着按疗效付费覆盖越来越多的病种,生存率/死亡率、不良反应率等传统监测指标已经不够用了,我们需要有效管理率、再入院率等更多院内监测指标,甚至需要血糖/血压/血氧监测等社区监测、居家监测指标。这些数据是否准确、完整、及时,事关按疗效付费能否在多个利益相关方面前获得公信力。当前,各级卫健委、各级医保局已经建立起区域全民健康信息平台、统一的医保信息平台,下一步还要实现健康大数据的互通共享、交叉比对、联合监管。

三是科学的规则设计。美国医保基金(Medicare)早在2012年就探索按疗效付费,将质量指标包括肺炎、急性心梗、充血性的心力衰竭、风险调整死亡率,院内感染状况,患者安全性和满意度等医疗质量指标,作为医保资金差异化支付的依据。美国的经验教训显示,在支付给医疗机构、医务人员的医保资金中,如果按疗效付费部分占比过高、金额过大,可能产生过度激励,衍生出推诿难治患者、医疗数据造假等问题。为此,我国需要在个体数据与总体数据、正向奖励与负向惩罚、金钱奖励与其他奖励等方面,科学设计考核指标,最终让按疗效付费导向患者健康效果的最大化。

(作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长)

版权声明:本文仅代表作者个人观点,不代表经济观察网立场。
梁嘉琳经济观察报专栏作家

价值医疗、健康治理研究者,价值医疗顾问专家委员会秘书长,“健康国策2050”学术平台总编辑,上海交通大学医学院客座导师

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