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作者:经济观察网 2024-07-29 20:26
“你有普惠保吗?”这两年为患者看诊的时候,杨申淼常常问这个问题。
杨申淼是北京大学人民医院、北京大学血液病研究所的主任医师,主攻慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等血液系统疾病,每年经手无数病人。
理论上,作为临床医生,杨申淼的诊疗行为基于患者病情按诊疗指南和学术界共识进行即可。但在现实中,受限于患者的经济条件,她开出的处方并不一定是最佳治疗方案,而是在患者或家属要求之下的对方可支付方案。
以一线淋巴瘤治疗为例,虽然有相当部分的病人可治愈,但复发概率高,还有不少患者需要进入二线、三线治疗,治疗花费往往巨大。杨申淼观察到,各地普惠保纳入了不少淋巴瘤治疗的新药,如维泊妥珠单抗、阿可替尼、来那度胺等,这些都是淋巴瘤治疗的经典药物,虽然各地报销比例不一样,但对她的患者来说,这些药就是救命的药。
“一两百元对很多人来说不是负担,但如果真正遇到困难,普惠保能起的作用是很大的。”被问及呼吁患者买普惠保的原因,杨申淼说,因为她面对的血液肿瘤患者绝大多数会面临症状性疾病,随之而来的是生活质量的严重降低,甚至死亡风险。还有相当一部分人因为没有普惠保,无法用上最先进的治疗方案。
“救命的药”
北京大学血液病研究所是国内无论规模,技术力量皆俱领先,集医疗、教学和科研为一体的综合性血液病研究所之一。这就决定了,杨申淼面对的病人来自全国各地,并且病情复杂。
也正是因为面对的都是恶性肿瘤患者,对于患者的治疗费用,她心里有一本账。
在淋巴瘤里面,弥漫性大B细胞淋巴瘤大约占1/2,这是一种可治愈的病,2/3的概率可治愈。一线治疗中,医保后一个疗程四五千元,一共用6—8个疗程,治疗费用算下来小几万元,不是很高。
但是一线治疗耐药的比例约为20%,即使达成完全缓解,仍有20%的人可以在未来复发。已知的具有高危特征的病人会有更多进入难治复发,更多进入二线治疗,甚至三线治疗。耐药以及短期复发的患者再治疗时疗效并不理想,传统化疗加自体移植可以治好其中的20%,为了追求治愈,病人将面临更多新药的选择。
当前医学快速进步,大量新药在疗效以及安全性上获得验证,可以帮助更多患者达成疾病控制与治愈。但价格是一个问题。比如维泊妥珠单抗,这是全球首个靶向CD79b的抗体药物偶联物(ADC),常规体重的人约4万元一个月,完全自费。在既往经历三线或以上治疗的极其困难的难治耐药弥漫大B细胞淋巴瘤的患者,维泊妥珠单抗联合BR方案可以达成中位1年的无疾病进展生存期。另外,还有CAR-T、双抗之类的非常亮眼的具有治愈意义的治疗,费用无不高昂。
“治疗不光是医疗花费的问题,病人和家属为社会创造的贡献会大打折扣,对社会来说是损失,这些成本都应该被计算。如果半年就能够治好的肿瘤,要拖到1年、2年,甚至仍然死亡,医疗以及社会损失都将是巨大的。那能不能让弥漫大B细胞淋巴瘤的那1/3难治耐药的病人更多在6-8个疗程里达成治愈?全球多中心前瞻性III期随机对照临床研究已经证明,在一线治疗中增加维泊妥珠单抗相较于经典R-CHOP方案3年的无进展生存可以提高7%。这个药在一线治疗需要用6个疗程,总费用是24万元,而普惠保大约能报销60%。”杨申淼说,对于很多人来说,一两百元的普惠保在经济上并不是负担,但是在患病后,普惠保却可以让他们用上“救命的药”。
2024年春,杨申淼参加了一个普惠保可持续发展研讨会,与会人员来自各个相关方——政府人员、保险公司代表、学术界代表、医疗界代表等。会上,杨申淼听到有些地方推广普惠保的做法是——卖牛奶、卖电影票的时候顺带做普惠保促销。
她很困惑:为什么对肿瘤或者恶性疾病患者那么有用的普惠保,在广义上的认知度还这么低,这也是她想为发声的原因之一。
“普惠保”属于城市定制型商业医疗保险,由地方政府和行业主管部门共同指导、保险公司商业化运作,是与基本医保衔接的一种补充医疗保险,因具有广覆盖、低保费、高保额的特点被称为“普惠保”。
跟其他商业医疗保险相比,“普惠保”不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等条件限制,更加适应地域性的医疗保障需求。换言之,健康体和带病体都能投保。
面对杨申淼“你有普惠保吗”的提问,有病人说“我买了”,杨申淼很高兴——这位病人年龄高,IPI评分为5分,属于高危,R—CHOP的标准治疗方案不一定“拿得下来”。在这种情况下,维泊妥珠单抗是临床一线新的标准方案,其获批的一线治疗适应症又落在普惠保报销范围内,一下子临床和可支付性两个问题都解决了。
“如果买了普惠保,绝大多数病人都会说没有问题,我们愿意。但是如果病人没有买普惠保,这个事探讨起来就很困难,但实际上,没买的人很可能就是亚组分型里面获益证据很强的病人。”杨申淼说。
“用新药的机会”
淋巴瘤是常见的血液肿瘤之一,但传统的治疗手段并不能满足所有淋巴瘤患者的治疗需求。支付问题影响患者用药的同时,也影响医生使用新药、掌握先进疗法。
杨申淼知道,来到北京大学人民医院看诊的病人实际上已经经过了筛选——经济能力、认知能力都达到一定程度,才会千里迢迢到北京这个全国医疗资源最集中又最紧张的地方,想尽办法挂到一个号,排长队看诊。“当我见到这些病人的时候,他们的认知能力、接受能力、经济能力都已经被筛选过了,所以我们要进行标准化治疗(方案),几乎不会遇到什么阻力。”
但是在其他地区,情况则没有这么理想。
2000年后因为利妥昔单抗,一款CD20单克隆抗体的研发,极大提升了B细胞淋巴瘤的疾病控制率和治愈率,B细胞淋巴瘤来到了免疫化疗年代。2016年,杨申淼在学术会议的用餐期间遇到外地省会城市某大型肿瘤医院的一位医生,闲聊工作时,杨申淼无意中提及,在北京大学人民医院,绝大部分弥漫性大B细胞淋巴瘤的病人都会用美罗华。但对方表示,其遇到的病人只有一半能用得起。美罗华即原研的利妥昔单抗注射液,这款药在2000年进入中国,但2017年才首次进入医保,上述交流场景发生在美罗华尚未进入医保之时。相关数据显示,目前我国部分一线城市淋巴瘤患者五年生存率达60%-70%。但总体来看,中国淋巴瘤患者总体五年无病生存率约为38%。因此如何让新药、新治疗越过经济这个门槛惠及中国大地上的每一份子,显得尤为重要。
杨申淼说,不是所有新药都能纳入普惠保,纳入普惠保的药物都经过了严格的筛选。以淋巴瘤治疗药物为例,纳入普惠保的药都有非常好的临床数据,而且有可能是未来会进医保的药,现在先用普惠保过渡。
杨申淼认为,要提高淋巴瘤患者的五年生存率,普惠保或许是一个突破口。这需要多方共同努力,目前最关键的是要提高普惠保的大众认知度。
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